Dotazník k hodnocení příjmu stravy a chování při stravování

Dotazník příjmu stravy dítěte a chování při stravování

Identifikace

---

Datum testování

Jméno a příjmení dítěte

Týden narození

Hmotnost při narození (g)

Věk v měsících (biologicky)

Vyplnil

Potíže s příjmem stravy

---

Potíže s příjmem stravy

Ano

Ne

Aktuální potíže s příjmem stravy

Ano

Ne

Délka trvání potíží (v měsících)

V péči odborníka pro řešení potíží s příjmem stravy

Pediatr z rizikové ambulance

Pediatr

Gastroenterolog

Nutriční terapeut

Ergoterapeut

Logoped

Laktační poradkyně

Péči daného odborníka mi doporučil

Pediatr

Pediatr z rizikové ambulance

Kamarád/známý

Vlastní iniciativa

Jiné

Reakce na smyslové podněty

---

Na doteky

Nízká

Norma

Vysoká

Při čištění zubů

Nízká

Norma

Vysoká

Při hygieně

Nízká

Norma

Vysoká

Při znečištění

Nízká

Norma

Vysoká

0–3 měsíce (příjem stravy)

---

Sondování

Ano

Ne

Pokud ANO, délka sondování v týdnech

Potíže s rozkojením

Ano

Ne

Obtíže s přechodem na láhev

Ano

Ne

Zdlouhavé krmení

Ano

Ne

Nízké objemy

Ano

Ne

Zvracení po krmení

Ano

Ne

Zadýchávání se u krmení

Ano

Ne

Nutný dokrm

Ano

Ne

Dokrm – druh

Mateřské mléko

Kojenecká formule

Vysokokalorické mléko

Dokrm – způsob

Láhev

Laktační pomůcka

Kalíšek

Lžička

Sonda

0–3 měsíce (chování)

---

Dítě se o jídlo samo hlásí

Ano

Ne

Pláč před jídlem

Ano

Ne

Neklid během jídla

Ano

Ne

Pláč po jídle

Ano

Ne

Dlouhé spánky

Ano

Ne

Usínání během jídla

Ano

Ne

Krmení na etapy

Ano

Ne

4–9 měsíců (příjem stravy)

---

Zavedení příkrmů (měsíc)

Odmítá lžičku

Ano

Ne

Odmítá kousky

Ano

Ne

Plive

Ano

Ne

Syslí

Ano

Ne

Zvýšené dávení

Ano

Ne

Odmítá láhev/kojení

Ano

Ne

Nízké objemy

Ano

Ne

Nutný dokrm

Ano

Ne

Dokrm – druh

Mateřské mléko

Kojenecká formule

Vysokokalorické mléko

Dokrm – způsob

Láhev

Laktační pomůcka

Kalíšek

Lžička

Sonda

4–9 měsíců (chování)

---

Ulpívání na jednom druhu savičky/láhve/šidítka

Ano

Ne

Neklid již při pohledu na přípravu stravy

Ano

Ne

Krmení na etapy

Ano

Ne

Krmení pouze na jednom místě, v jedné poloze, jednou osobou

Ano

Ne

Neklid během jídla

Ano

Ne

Snadno se rozptýlí

Ano

Ne

Dítě se o jídlo samo hlásí

Ano

Ne

10–30 měsíců (příjem stravy)

---

Zavedení tuhé stravy (měsíc)

Bez obtíží zvládá všechny konzistence (měsíc)

Potíže s kousáním

Ano

Ne

Nutnost vysokokalorické stravy

Ano

Ne

Zdlouhavé stravování

Ano

Ne

Odmítá tekutiny z hrnečku

Ano

Ne

Zvýšené slinění

Ano

Ne

Nízké objemy

Ano

Ne

Zvýšené dávení

Ano

Ne

Pouze mixovaná strava

Ano

Ne

10–30 měsíců (chování)

---

Nevydrží u jídla sedět

Ano

Ne

Společné stolování s rodičem

Ano

Ne

Vybíravost v jídle

Ano

Ne

Odmítá se krmit samo

Ano

Ne

Odmítá se dotýkat jídla

Ano

Ne

Poznámky

---

Prostor pro vaše doplňující poznámky k otázkám

Odeslat dotazník