Anamnestický dotazník

Logopedický anamnestický dotazník

Identifikace

---

Jméno a příjmení dítěte

Datum narození

Rodné číslo

Adresa bydliště

Telefon a e-mail na zákonné zástupce

MŠ / ZŠ

Rodinná anamnéza

---

Rodina

úplná

částečná

střídavá péče

Částečná – dítě žije s

Matka – rok narození

Matka – vzdělání

Matka – zaměstnání

Otec – rok narození

Otec – vzdělání

Otec – zaměstnání

Sourozenci (jméno, rok narození)

Výskyt obtíží v rodině

mentální postižení

porucha výslovnosti

koktavost

rychlé tempo řeči

opožděný vývoj řeči

neurologické obtíže

epilepsie

porucha sluchu

rozštěp patra

obtíže s osvojováním čtení a psaní (SPU)

jiné

Výskyt obtíží v rodině – jiné

Osobní anamnéza

---

Jméno dětského lékaře

V péči odborných lékařů a nelékařů

oční

ORL (ušní–nosní–krční)

neurologie

ergoterapie

fyzioterapie

logopedie

alergologie

ortodoncie

stomatologie

jiné

V péči odborníků – jiné

Slyší

dobře

špatně

Pětiletý screening sluchu

proběhl

neproběhl

Onemocnění

běžná dětská nemocnost

časté infekce dýchacích cest

záněty středního ucha

jiné

Onemocnění – jiné

Úrazy, operace

nosní mandle

krční mandle

podjazyková uzdička

jiné

Úrazy, operace – jiné

Závažná onemocnění

Další obtíže

poruchy spánku

pomočování

chrápání

časté dýchání ústy

Těhotenství a porod

---

Otěhotnění

přirozeně

asistovaná reprodukce

Těhotenství

bez obtíží

rizikové

Porod

indukovaný

spontánní

vaginálně

císařský řez

Komplikace během nebo po porodu

žloutenka

umístěno v inkubátoru

kříšeno

obtočený pupečník

jiné

Komplikace – jiné

Termín porodu

v termínu

předčasně

po termínu

Porodní hmotnost (g)

APGAR skóre

Výživa

---

Výživa

mateřské mléko

mléčná formule

Krmení

láhví

laktační pomůckou

kalíškem

lžičkou

sondou

Kojeno

Ano

Ne

Kojeno – jak dlouho

Potíže s přisátím a sáním

Ano

Ne

Přechod na pevnou stravu

s obtížemi

bez obtíží

Přechod na pevnou stravu – měsíc

Chuť k jídlu

dobrá

snížená

vybíravost

Dudlík

Ano

Ne

Dudlík – jak dlouho

Psychomotorický vývoj – motorika

---

Sed

Ano

Ne

Sed – od kdy

Lezení po kolenou

Ano

Ne

Lezení po kolenou – od kdy

Samostatná chůze v prostoru

obratná

neobratná

Samostatná chůze – od kdy

Vývoj řeči

---

Neřečová komunikace (gesta, posunky)

Ano

Ne

Neřečová komunikace – od kdy

Žvatlání (mamama, bababa)

Ano

Ne

Žvatlání – od kdy

První slova s významem

Ano

Ne

První slova s významem – od kdy

Dvouslovné věty

Ano

Ne

Dvouslovné věty – od kdy

Rozvitější věty

Ano

Ne

Rozvitější věty – od kdy

Srozumitelnost

dobrá

již od počátku zhoršená

Chování

---

Soustředění při činnostech

dobré

kratší dobu

nesoustředí se

Projevuje se jako

klidné

aktivní

pomalejší

pasivní

Změny snáší

dobře

špatně

V novém prostředí

bez obtíží

potřebuje čas

zvládá obtížně

Komunikaci navazuje

snadno

s pomocí

s potížemi

Výchovné obtíže

ne

ano – doma

ano – ve škole

Motoricky

obratné

neobratné

Spánek

klidný

neklidný

noční děsy

náměsíčnost

Hygienické návyky

---

Pleny

ve dne

v noci

již nenosí

Pomočování

ne

ano

ve dne

v noci

Sociální anamnéza

---

Mateřská škola (MŠ)

MŠ – od kolika let

Adaptace v mateřské škole

bez potíží

s obtížemi

Základní škola (ZŠ)

ZŠ – třída

Vztah ke škole

kladný

záporný

Podpůrná opatření

Ano

Ne

Podpůrná opatření – stupeň

Vedeno

v PPP

v SPC

Kamarády

má více / jednoho

nemá

Kroužky / zájmová činnost

dochází

nedochází

Schopnosti a dovednosti

---

Básničky

se učí snadno

pomalu

nepamatuje si

neučí se

Kreslí

rád

nerad

Základní barvy

zná

nezná

Počítá do

Závěr

---

Dotazník vyplnil

Prostor pro doplňující poznámky

Odeslat dotazník